Betreuungsfragebogen - fuersorge.at

Fürsorge Betreuungsfragebogen

Nehmen Sie sich einen Moment Zeit. Sie können auch nur die mit einem * gekennzeichneten Felder ausfüllen und die restlichen Daten zu einem späteren Zeitpunkt bekannt geben.

Angaben AuftraggeberInn:

Anrede: *

Vorname:

Nachname: *

Telefonnummer: *

E-Mail:

Pflegebedürftige Person:

Anrede: *

Vorname: *

Nachname: *

Adresse: *

Ort: *

Postleitzahl:

Pflegestufe:

Sozialversicherungsnummer:

Startdatum:

Größe:

Gewicht:

Bewusstseinslage:

ALLGEMEINZUSTAND:

KRANKHEITEN:

Allergien

Agressionen

Andere Krankheiten:

HILFSMITTEL:

BESONDERE TÄTIGKEITEN:

UNTERKUNFT DER PFLEGEKRAFT:

Sonstige Anmerkungen:

Haustiere

Angaben zur Betreuungskraft:

Führerschein

NichtraucherIn

Geschlecht:

Qualifikation:

Bevorzugtes Alter:

AKTIVITÄTEN:

Anmerkungen zur Betreuungskraft:

(1) Nur möglich mit vom Auftraggeber bereitgestellten KFZ. (2) Fensterputzen ausgenommen. (3) Nur möglich mit Bestätigung vom Hausarzt und Einschulung durch Diplomierte Gesundheits- und Krankenschwestern (DGKS). (4) Nur möglich mit vom Auftraggeber bereitgestellter Waschmaschiene und Trockner.

Was Sie beim Betreuungsfragebogen beachten müssen:

So detailliert wie möglich

Bei der Eingabe Ihrer Daten finden Sie mit einem Sternchen * gekennzeichnete Felder. Die Sternfelder sind normalerweise Felder, die ausgefüllt werden müssen. Sie können die anderen ausfüllen oder leer lassen. Sie haben die Möglichkeit Ihr Anliegen, so detailliert wie möglich zu beschreiben. Das hilft uns dabei die optimale Lösung für Sie zu finden.

Mehrfacheingaben

Bei manchen Feldern sind Mehrfacheingaben möglich. Für die Mehrfachauswahl halten Sie bitte die STRG Taste gedrückt und markieren Sie mehrere Felder.

Überprüfen Sie Ihre Eingaben

Wenn Sie mit der Eingabe fertig sind, überprüfen Sie das gesamte Formular erneut. Stellen Sie sicher, dass Sie die richtigen Informationen in Ihren Kontaktdaten angeben. Eine sorgfältige Prüfung Ihrer Daten ist für einen reibungslosen Ablauf sehr wichtig, da unachtsame Fehler auch zu Verzögerungen führen können.